1.妊娠期甲状腺功能减退有什么危害? 临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠高危因素,可能导致流产、早产、妊高症等严重并发症。母体的甲状腺功能还与胎儿脑神经和免疫系统的发育密切相关,妊娠期甲状腺功能不全可引起胎儿的神经智力损害。在孕早期,甲状腺激素全部由母体提供,母体甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)能够通过胎盘到达胎儿体内;到了孕中期,胎儿甲状腺逐渐发育成熟,但大部分甲状腺激素仍由母体提供,而孕晚期甲状腺激素则主要靠胎儿自身合成,母体提供仅占 10%。2.为什么要筛查甲状腺功能? 最近发表于Clin Endocrinol的一项横断面研究结果显示,即便在碘充足地区,妊娠早期(平均孕8周)甲状腺功能异常的发生率也高达16.6%,其中,甲亢、亚临床甲亢的发生率分别为0.9%和0.8%,而甲减、亚临床甲减以及低甲状腺素血症的总体发生率接近15% 。基于此结果,作者建议对所有妊娠妇女进行甲状腺功能的普遍筛查。3.妊娠期甲减筛查时机? 2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议,筛查的时机选择在妊娠8周以前,筛查指标选择TSH、FT4和TPO-Ab。4.妊娠期甲减治疗目标? 美国甲状腺协会指南推荐的参考值为0.1-2.5 mIU/L(孕早期),0.2-3 .0mIU/L(孕中期) 及0.3-3.0 mIU/L(孕晚期)。5.监测的主要指标有哪些? FT4、FT3、TSH、TPOAB、TGAB和TRAB,因个体差异大,因此指标也常做调整。6.妊娠期为什么要补充优甲乐? 甲状腺激素促进胎儿及新生儿智力和体格发育,胎儿在20周前甲状腺轴尚未发育,甲状腺激素完全源于母亲,因此 务必保证母亲有足够高水平的甲状腺激素透过胎盘,促进胎儿智力发育。7.优甲乐如何服? 清晨、空腹、与其他食物与药物间隔原则上30分钟,特殊情况请咨询医师。8.监测频率与科室 原则上20周前,每月一次,20周至产前再评价一次,请在内分泌科进行,避免指标不全造成的麻烦。最后一次监测,请主动询问医师产后复查时间。9.分娩后还需服用优甲乐吗? 原则上孕期亚临床甲减,产后无需服药;但对TPOAB阳性抗体易于发生产后甲状腺炎,因此具体情况与产后复查时间,请于产前与医师交流。
1.甲亢是个大概念,包括很多疾病和病因,其中以Graves甲亢(GD)最多见,所以说在不确定的情况下一定找专科医生检查判断,不要随便买药自己治疗,这样风险很大。GD确诊后,其主要治疗方法为抗甲状腺药物、碘131治疗和手术治疗。各有利弊及适应症,需要临床判断。单用中药治疗或中西医联合治疗甲亢,我个人持反对态度。2. 碘131 治疗(也叫放射性碘治疗、同位素治疗、吸碘治疗等)是利用甲状腺具有的独特的摄取碘的功能,把具有放射性的碘131口服后,经消化道吸收,聚集在甲状腺内,利用其所产生的射线(波长2mm),破坏甲状腺组织细胞,进而治疗甲亢,有“内科手术”之称,此治疗方法简单有效,在很多国家和地方已经是治疗GD的首选方法。3.如医生建议您碘131治疗,您可能属于以下情况,即碘131治疗的适应证:抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢,不能或拒绝手术者。我个人觉得,药物治疗2年未愈者,就应该考虑碘131治疗(包括5岁以上儿童)。国内要求摄碘率不低于50%才能接受治疗,这就是为何门诊要给您查摄碘率的主要原因。4.禁忌证:妊娠和哺乳期患者。年龄不是绝对禁忌。5.甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取碘131治疗;当临床确诊甲亢伴肝损害时,应首选碘131治疗;甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用碘131治疗明显优于抗甲状腺药物或手术治疗。GD合并单纯性突眼及处于稳定期的中、重度浸润性突眼,可直接采用131I 治疗。单纯性突眼及轻度浸润性突眼一般在碘131治疗后36个月内渐减轻或消失。多数中重度突眼随甲状腺激素水平降到正常后保持稳定或稍有好转,极少数会加重。重病人需要医生综合判断决定接受碘131治疗的时机。6.治疗剂量的碘131对甲状腺的持续作用时间可达4-8周,常规治疗剂量131I对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道的辐射量很低。目前研究认为131I治疗GD安全性好,不影响生育能力,也不会导致遗传损害,不增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率。青少年和儿童GD患者治疗后其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。7.治疗方法:我院采用计算剂量法,是根据甲状腺质量和甲状腺摄碘率计算得出用量,一般采用1次口服法(用量偏大时可分为2次),口服131I前至少禁食2h,治疗后2h一般也不建议进食。我院多住院治疗,无特殊情况者住院1-3天即可。8.131I治疗后4周内病情可能加重,专科医师会交代患者需注意预防必要时及时就诊进行相应处理。 治疗后1周内应避免与他人近距离、长时间接触(1m之内, 3 h以上)。2周内避免与婴幼儿和孕妇密切接触,避免共用餐具,尽量避免乘坐公共交通工具等,减少对他人的不利影响。育龄男女应在治疗后6个月内避孕。部分患者在几天内可出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等反应。多数在1~2周后逐渐减缓,无须特殊用药。9.定期复查甲功,按时随访是131I治疗GD重要的环节,轻中度GD且无严重合并症者,可在治疗后1、3、6个月内复诊,以初步评价疗效。即使甲功正常者也应每3-6个月复查甲功,以便早期发现甲亢复发或甲减。10. 131I 治疗后1年内出现的甲减可能与甲状腺对射线较敏感、治疗剂量过大等因素有关。1年后甲减呈逐年递增(每年5%左右比例增加)趋势,主要与患者自身免疫功能异常有关,与131I 剂量无关。处理甲减的关键在于早发现,及时进行甲状腺激素替代治疗。1年后出现的甲减,多需要终身替代治疗。 131I 治疗后出现甲减,几乎是不可避免的,故不属于医疗差错或事故。我个人认为:对于多年反复发作的甲亢患者,131I 治疗后出现甲减,不是并发症,而是治疗目标。即把一个复杂、危害大的疾病转变为简单、好控制及危害轻微的疾病,并治疗。
受体阻滞剂普萘洛尔在甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的治疗中是举足轻重的功臣。可是,β受体阻滞剂那么多,为啥相中普萘洛尔?何时要用普萘洛尔、何时需减量或停用?用量如何确定?某些特殊情况,如甲亢性心脏病合并心衰、房颤时,普萘洛尔使用有没有讲究?别急,今天咱们就把这些事儿说个明白。 一、普萘洛尔缘何首选? 甲亢时,体内过多的甲状腺激素,能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力,β受体阻滞剂能在其受体处竞争、对抗儿茶酚胺的作用,迅速减轻心动过速、心悸、眼睑震颤、烦躁多汗、焦虑等交感神经兴奋症状。 国内外指南里认为选择性β受体阻滞剂和普萘洛尔均可选用,只是临床上常将普萘洛尔作为首选,原因在于,普萘洛尔抑制T4外周组织转换为具有活性作用的T3,同时通过独立的非肾上腺受体途径阻断甲状腺素对心肌的损伤,保护心脏。 二、何时使用普萘洛尔? 国内外指南均推荐,对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90bpm或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者,可以使用普萘洛尔。除此之外,甲状腺切除术前、碘131治疗前后、甲状腺炎也可靠它改善症状。 虽然该类药物一直在甲亢治疗中处于“辅助”地位,但在2016年版美国甲状腺学会(ATA)的《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》中,更加强调β受体阻滞剂是Graves病起始治疗中的重要药物。 请注意,在没有急性心衰发作,也没有心动过缓(基础心率低于60次/min)或二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病这些禁忌证时,才能选用普萘洛尔等β受体阻滞剂。 三、剂量与调整:说法不一或模糊 关于普萘洛尔的使用剂量,其说明书是根据不同疾病确定用量,并未指明治疗甲亢时的用量。第14版《实用内科学》里,普萘洛尔的推荐剂量是每天30~60mg,分3~4次口服;第3版《内分泌代谢病学》,给出了每次10~20mg,每日3~4次的建议;而《临床内分泌学》建议普萘洛尔每天用量40~160mg,分次服用,与2016年ATA指南推荐一致。 ATA指南还认为,甲亢时药物清除率会增大,所以可能需要较高剂量来治疗(如160~320mg/d)。 毋庸置疑的是,普萘洛尔需要分次服用,这与之半衰期约4小时有关。只是关于具体起始剂量和最高剂量,各家说法不一。总的看来,每天30~40mg应该是比较小的起始剂量。随后如何调整呢?从专著和指南看,没有设定按图索骥的方法,而应根据患者症状、心率调整剂量,其中心率是最重要的调整依据,笔者认为,将静息心率控制在55~80次/min时的剂量,可能是适宜的剂量。 那么,普萘洛尔究竟要吃多久,什么时候停用?也没有定论。随着抗甲亢药物逐渐发挥疗效,患者的症状、体征和甲状腺功能肯定会明显改善,理论上讲,此时即可逐渐减量,2016年ATA指南也强调,β受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。但别突然停药,以免引起停药综合征。 总之,请记住这个提醒:用药勿忘个体化。 四、特殊情况:甲亢心如何使用普萘洛尔 长期未控制的甲亢可能引起甲亢性心脏病(简称甲亢心),没有心衰的甲亢心,使用普萘洛尔的方法和一般甲亢患者没有不同。如果甲亢心引发心衰了呢? 从多数专著和指南看,甲亢心合并心衰时,只要没有禁忌证,是可以选用普萘洛尔的。那么普萘洛尔的负性肌力作用会加重心衰吗? 由于长期交感神经系统过度激活,慢性心衰患者心肌的β1受体下调和功能受损,β受体阻滞剂可以恢复β1受体的功能,并使之上调。在应用此类药物的早期,因其负性肌力作用可能加重心衰,但从长远看,β受体阻滞剂长期治疗能改善心功能,延缓或逆转心室重构。 2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出,有症状或曾经有症状、心功能2~3级、伴有左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心衰患者,推荐终生使用β受体阻滞剂,且越早越好。同时,有体液潴留证据时,充分使用利尿剂,可以减少使用β受体阻滞剂带来的风险。必要时,还可以配合扩管药物。同时,别忘了注意维持血压的稳定。 所以,甲亢心合并心衰时,普萘洛尔并非禁忌。只要从小剂量起始,可以尽量避免短期内的心衰加重。 最后强调一下,甲亢本身可引起心肌局部淋巴细胞及嗜酸细胞浸润、心肌局灶性坏死等,可能引发房室传导功能障碍甚至阻滞。引起房室传导阻滞也是普萘洛尔的不良反应之一。所以使用普萘洛尔后需严密观察病情,以便及时调整。必要时可做长程心电图检查,评估心脏节律状况。 参考文献: 1.王吉耀等.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2015. 2.陈家伦等.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社,2011. 3.廖二元等.内分泌代谢病学[M].北京:人民卫生出版社,2012. 4.中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98~122. 5.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid, 2016, 26(10): 1343-1421. 6.金有豫,高润霖.中国国家处方集[M].北京:人民军医出版社,2010.
人们天生对甜的食物就很喜爱,水果就是代表之一,水果的味道各不相同,但很多都离不开一个“甜”字,那糖尿病患者能不能吃水果呢?答案是肯定的,但是只有病情稳定,血糖控制较好(空腹血糖控制在7.0毫摩尔/升以下、餐后2小时血糖控制在10毫摩尔/升以下、糖化血红蛋白在7.5%以下)的患者才可以限量食用水果。糖尿病患者为了控制好血糖,选择水果有讲究,要尽量选择含糖量较低的水果,此外还要看水果升高血糖速度的快慢,最终来确定吃什么水果以及吃多少合适。按照甜度来挑选有误区不少患者根据自己的主观直觉来判断水果含糖量高不高,他们认为吃起来甜的水果含糖量就高,不怎么甜的就可以吃。这种想法有一定道理,但不完全正确。比如,西瓜是夏季时令瓜果之一,具有清热消暑的功效,但不少糖尿病患者认为西瓜很甜不敢吃,其实西瓜在水果中算低糖水果,适宜糖友们选择。查食物成分表,每100克西瓜瓤平均含5.8克碳水化合物,当然也有含糖量稍高的西瓜品种。此外,西瓜不同部位的含糖量不同,中心部位的瓜瓤含糖量高些,靠近皮的部分含糖量低些。还有些吃起来不太甜的水果含糖量却不低,您要注意,比如很多糖尿病患者喜欢吃的火龙果,虽然吃起来并不太甜,但每100克火龙果肉中含13.3克碳水化合物。为什么含糖量不太高的西瓜吃起来那么甜呢?因为果实中可溶性的糖有三种,即蔗糖、葡萄糖和果糖,其中果糖甜度最高(甜度是葡萄糖的2倍,蔗糖的1.8倍),而且溶解度最大,西瓜中果糖含量较高,因此西瓜和其他水果相比,虽然含糖量相当或者更少些,但吃起来更甜。果糖的吸收代谢不需要胰岛素的帮助,对血糖影响较小,西瓜里面含有不少人体必需的维生素和矿物质元素,因此适量吃点是可以的。要注意一种水果不同种类间的差异有时候不能单纯说一类水果含糖量高低,就像一个大家庭中的兄弟姐妹长相、脾气等各不相同一样,不同品种的果品之间营养素含量也有差异。拿梨来说吧,食物成分表中含糖量最低的为甘肃产的酸梨(9.8克/100克可食部),糖分最高的为青海产的雪梨(20.2克/100克可食部),最高和最低相比糖含量相差一倍。当然水果产地不同,成熟度不同、储存时间长短都会影响糖的含量。如果吃梨,您可以选择雪花梨(含糖量10.6%)、鸭梨(含糖量11.1%)等常见品种。一般成熟度越高的水果升糖的速度也越快,相对生一些的水果对血糖的影响小一些,因此您最好选成熟度不是太高的水果来吃。选水果要心中有数最后我将一些常见水果进行分类,并列出这些水果每100克可食部碳水化合物的含量,让您做到心中有量,吃着放心。糖分在15%以下的水果:西瓜(5.8%)、甜瓜(6.2%)、草莓(7.1%)、樱桃(10.2%)、苹果(13.5%)、雪花梨(10.6%)、柑橘(11.9%)、柚子(9.5%)、桃子(12.2%)、李子(8.7%)、杏(9.1%)、哈密瓜(7.9%)、猕猴桃(14.5%)、菠萝(10.8%)等,可适量选用;糖分在15%~25%的水果:荔枝(16.6%)、雪梨(20.2%)、石榴(18.7%)、鲜桂圆(16.6%)、柿子(18.5%)、鲜山楂(25.1%)、香蕉(22%)等,要谨慎选用,最好少吃或者不吃,如果糖尿病患者很想吃这类水果,来一小块尝尝就可以了;含糖量高于25%的新鲜水果:菠萝蜜(25.7%)、鲜枣(30.5%)、金丝小枣(76.7%)、黑枣(57.7%)等以及果脯和干果类糖尿病患者都不宜食用。吃水果一般选择在两餐之间、饥饿或者体力活动之后,作为能量和营养素的补充。由于个体的差异,有些人吃含糖量低的水果也会快速升高血糖,因此还是建议患者分别在吃水果前2小时和后2小时自测血糖,看看吃水果到底对自己的血糖有没有影响,并找到适合自己的水果。作者简介:于康,教授,主任医师(北京协和医院临床营养科);卫生部营养标准委员会委员,《中华临床营养杂志》副总编,中华医学会肠外肠内营养学分会委员,中央干部保健会诊专家。
猴年即将过去,鸡年转眼即至。对在外奔波,辛苦一年的人来说,鸡鸭鱼肉、山珍海味、美酒佳肴,胡吃海喝无疑充满着诱惑。然而,这对食物选择与定量有严格要求的糖尿病病友来说,却是一个严峻的挑战。为了度过一个平安、祥和的春节,提醒糖尿病病友们在饮食上应注意的六个要点。第一要点:牢记自己是糖尿病患者。如果你在任何环境进餐时还能意识到自己是一位需要控制饮食的人,那么你的心境就不会受环境的干扰而打乱你的饮食习惯。换句话说,你要以平常心来对待节日饮食。做到了这一点,即便是家人团圆,战友、同学、朋友相聚,你决不会因高兴而放纵,因热情敬劝而畅饮。第二要点:限量饮酒。 酒在许多场合中扮演亲情、爱情、友情润滑剂的角色,更增添了节日的气氛。在这样的特殊情况下,糖尿病病友偶尔、少量喝点酒也是允许的。少量的概念是红酒50-100毫升、啤酒250-350毫升或低度白酒50毫升,即便如此也应相应,减少25 克主食(干重)摄入。 千万别以为酒精在人体代谢过程中不需要胰岛素参与而一般不会使血糖升高就可以多喝。经常、过量饮酒不仅可能使饮食控制失衡(高热量、水溶性维生素丢失及代谢紊乱),而且易诱发低血糖。 中国居民膳食指南的十大黄金法则中也提到戒烟限酒,不光是糖友,我们正常人也要注意。第三要点:少吃或不吃零食。 零食一般是指三餐饮食以外、容易获取的即食食品,包括范围较广如坚果、干果、鲜果、蜜饯、果脯、糕点、饮料、加工好的农副产品等食品。春节期间,几乎所有家庭都备有用来招待客人的各式零食。 通常,糖尿病病友是不宜吃零食的,因为多数零食特别是坚果和糕点类的热量或血糖指数较高,很容易使你摄取 过多的热量而导致血糖波动较大影响病情的稳定。所以,糖尿病病友尽量不要吃零食。特殊情况下如外出做客或旅游不能按时进餐时,零食可以作为 加餐食品用来预防低血糖。第四要点:清淡饮食,远离大鱼大肉。 节日里,不管在家还是在饭店就餐,动物性食物必定占据大片江山。其实即使不是糖尿病病友,这样的膳食结构也是极其不合理的。动物性食物摄入过多,必然导致蛋白质摄入超标,过多的蛋白质同样也会引起糖友们血糖升高,并可能造成肝、肾等脏器负担过重引起代谢性疾病。大鱼大肉少了油盐自然是不行的,大家都知道高盐对于心脑血管疾病有害,殊不知,低盐饮食不仅可以预防高血压等,还能减轻胰岛的负担,促进糖代谢和血糖稳定。糖友每日盐摄入量在5g为宜,此外,春节期间,我国一些传统的腊鱼腊肉等盐腌制品,尽量避免食用。第五要点:少吃精细白米面及其加工制品。 五谷粗杂粮是糖尿病病友的好伴侣,但逢年过节,大部分人都会忘记平衡血糖的全谷类食物。粮食加工越精细,血糖生成指数越高,越不利于糖尿病病友控制血糖。春节期间,尤其要注意避免食用精细米面加工而来的面包、馒头、年糕、汤圆、元宵等。如果特别想吃,可以尝试自制,将原料中的精白米面部分替换为 小米、燕麦、红豆等全谷,这样健康美味两不误。第六要点:能在家吃饭尽量不要餐厅就餐。 春节走亲、访友,偶尔餐馆小聚也是在所难免,但如果因为懒, 经常吃餐厅则万万不可取。无论是中餐还是西餐厅,其膳食结构以及烹调方式大部分是不利于糖尿病病友控制血糖的,稍不注意,往往会情不自禁摄入过量。所以,最好还是在家自己做的最放心。如果春节需要外出旅游的糖友,建议遵循平常的饮食规则,备一些降糖药。 鸡年转眼即至,这六个糖尿病病友饮食要点陪您安安心心过大年!参考文献: 唐大寒. 糖友春节饮食的“八项注意”[J]. 糖尿病新世界, 2008(2):16-17.
随着生活水平的提高,我们周围青少年的平均身高也正在逐步升高,家长和社会观念对孩子身高的期望值更是“节节高”,我们进入了一个“恐矮时代”。我们应该尽早识别青少年是否正常?生长是小儿的基本特征,也是小儿健康状况的一面镜子,在小儿生长发育过程中,年生长速率的判定是早期识别生长障碍的一个敏感指标。正常情况下,婴幼儿(3岁以下)生长速度低于7cm/年;儿童期(3岁—青春期)生长速度低于4—5cm/年;青春期低于5.5—6.5cm/年。如果孩子的身高比同班同学低半个头至一个头时,家长应该提高警惕。男孩(单位:cm)女孩(单位:cm)年龄矮小偏矮均值矮小偏矮均值-2SD-1SD-2SD-1SD3岁89.39396.888.291.895.64岁96.3100.2104.195.499.2103.15岁102.8107111.3101.8106110.26岁108.6113.1117.7107.6112116.67岁114119124112.7117.6122.58岁119.3124.6130117.9123.1128.59岁123.9129.6135.4122.6128.3134.110岁127.9134140.2127.6133.8140.111岁132.1138.7145.3133.4140146.612岁137.2144.6151.9139.5145.9152.413岁144151.8159.5144.2150.3156.314岁151.5158.7165.9147.2152.9158.615岁156.7163.3169.8148.8154.3159.816岁159.1165.4171.6149.2154.7160.117岁160.1166.3172.3149.5154.9160.318岁160.5166.6172.7149.8155.2160.6
糖尿病是一个进展性的疾病,进展性的意思就是这个病是逐渐加重的,疾病进展到中期、后期,即便是顶级牛叉的医生和医院,治愈也都是骗人的。只有在糖尿病前期(血糖已经出现异常,但还没有达到糖尿病诊断的标准)或者在糖尿病早期(第一次诊断糖尿病的时候),是寻求可能治愈糖尿病的最佳时期。所以把握治愈糖尿病的时机十分关键。治愈糖尿病时机一尽早发现血糖异常期有以下任何一个或以上因素的成年人(大于18岁),即为身体本身有容易患糖尿病的潜质,有糖尿病遗传易感性的成年人(医学上称之为糖尿病高危人群)。年龄大于等于40岁;告知曾经或当前有血糖异常的存在;超重(体重指数大于等于24千克/米2),或肥胖(体重指数大于等于28千克/米2),或中心性肥胖(男性腰围大于等于90厘米,女性腰围大于等于85厘米)。久坐的生活方式;一级亲属中(父母、子女以及同父母兄弟姐妹)有糖尿病家族史;有巨大儿(出生体重大于等于4公斤)生产史或妊娠糖尿病病史的女性;有高血压病史;有血脂异常史;有冠心病病史;有使用激素引发糖尿病的经历;多囊卵巢综合征的患者;长期使用抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。对于成年糖尿病的高度危险人群,应尽早进行糖尿病的筛查。空腹血糖(必须是静脉抽血)检查简单易行的糖尿病筛查方法,但有漏诊糖尿病的可能性,如果空腹血糖大于或等于5.6mmol/L时,需要进行75克葡萄糖糖负荷试验(一般医院都有准备好的糖水或糖粉),来进行糖尿病的筛查。大于等于40岁的成年人都应该每年进行糖尿病的筛查。儿童及青少年中(小于等于18岁),为超重或者肥胖,且合并下列任何一种情况:一级或二级亲属中(祖父母、外祖父母、叔、伯、姑、姨、舅)有糖尿病史;身体存在与胰岛素抵抗相关的情况,如黑棘皮病(颈部等处皮肤粗糙发黑)、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征;母亲怀孕时有糖尿病病史或诊断为妊娠糖尿病。对于儿童及青少年的糖尿病高度危险人群,应该从10岁开始筛查。首次筛查结果正常,应该每3年重复筛查一次。筛查方法同糖尿病高危人群。如发现血糖异常,即处在糖尿病前期,就要立即行动起来,采取合适的方法,这是治愈糖尿病的最佳时机之一。糖尿病前期的干预方法生活方式干预:超重或肥胖者初期减重5%-10%,每周参加中等强度体力活动至少150分钟;生活方式干预3-6个月仍不达标,发展糖尿病高危人群,建议用二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类等药物治疗;由医生评估及管理心血管危险因素和体重,并定期随访。治愈糖尿病的最佳时机之二早期糖尿病当你的血糖检查结果达到糖尿病的诊断标准,医生告诉您患了糖尿病,不要怀疑和抵触,这时也是治愈糖尿病的最佳时机,切不可错失良机。治愈糖尿病的方法第一,锲而不舍,金石可镂。生活方式干预很重要,也是必不可少的、要坚持一辈子的做法,就是“合理膳食、适量运动”,说简单点就是“管住嘴、迈开腿”,超重、肥胖的人群减轻体重很重要。糖尿病早期人群,很多通过生活方式干预就可以把血糖控制好!第二,降糖药物,各显神通。合适的药物,比如说二甲双胍、阿卡波糖等“传统老药”,也有二肽基肽酶-4抑制剂(英文叫DPPⅣ,药物有沙格列汀、西格列汀等)、胰高血糖素样肽-1类似物(英文叫GLP-1,药物有艾塞那肽、利拉鲁肽)等“降糖新贵”,这些药物各自有各自的招数和套路,各显神通,通过不同的办法,纠正在调整血糖环节中身体出现的问题,在这些药物的监控下,血糖调节在一定程度上恢复了正常。此外,胰岛素号称是目前降糖药物中的“老大”,因为他的降糖作用最强,高手并不一定总是最后出场,胰岛素也不是治疗糖尿病的最后一道防线,对于很多初次发现糖尿病并且一检查出来血糖就很高,或是口渴、多饮、多尿、体重减轻等症状比较明显的患者,一开始就使用胰岛素能够获得意想不到的结果。例如:很多第一次诊断糖尿病的患者,空腹血糖高达十几或二十几毫摩尔/升,短期给予胰岛素治疗后,血糖平稳下降达到控制要求,使用胰岛素2周-3月左右,很多病人就会出现低血糖,这时胰岛素剂量迅速减少至停用,胰岛素不用了,血糖一样会控制得很理想。不过这个治愈并不是一劳永逸,如果后期不加以定期防控,糖尿病仍然会卷土重来。因此,在糖尿病前期或是糖尿病早期,不要拒绝用药,这时候应该遵照医嘱、规律治疗、定期监测,就有可能获得治愈糖尿病的希望。第三,大胃变小胃,治愈糖尿病。手术治疗糖尿病,主要指胃旁路手术(也可以称为胃转流或胃空肠吻合术),形象点说就是把胃变小,再让食物改道走个捷径(不经过十二指肠,直接由变小的胃到达空肠)。因为通过手术使大胃变小胃,有很好的减肥效果,所以用来治疗严重肥胖的患者,后来发现一些很胖的同时又有2型糖尿病的患者,手术以后不但体重减轻了,而且糖尿病也好转了,有些甚至可以不用降糖药,血糖也能够控制得很好,糖尿病被治愈了,这就引起了大家的广泛关注。因此,国内外一些医院也开始在部分糖尿病患者,特别是重度肥胖的患者身上开始实施这项手术。这个手术不同于其他外科手术,阑尾炎手术把阑尾切除就好了,可这肥胖手术并不一定真正切除了糖尿病的“根”,术后健康生活方式仍然是必须的。第四,胰岛素强化治疗,赶跑新发糖尿病。特别针对空腹血糖>11.1mmol/L,糖化血红蛋白>9.0%的初诊2型糖尿病患者。高血糖对身体的“迫害”时间还不长、还不算严重,此时采取胰岛素强化治疗,及时祛除高血糖这个“敌人”,这样被“伤害”的身体就有机会重返健康,这就是糖尿病被治愈的奥秘所在。严防糖尿病卷土重来治愈糖尿病,就是糖尿病前期或是糖尿病病友仅依靠饮食和运动的方法,不吃药物、不打胰岛素的情况下,血糖仍然在正常范围内。由于我们身体患糖尿病的内在因素还存在,我们只是去除了患糖尿病的外在因素,这样内外不能联合,不能内外夹击,糖尿病被我们打败了、赶跑了,由于糖尿病的内因还在,目前医疗手段无法改变我们的机体,因此这个治愈糖尿病,严格意义上说只能称之为“临床治愈”,这和大家想法中的治愈或许有一定的差距。因此,处于“糖尿病治愈期”的患者依然不能掉以轻心、放松警惕,还要坚持健康饮食和锻炼,来尽量延长这个治愈期限(一般可以有几个月到几年不等),因为糖尿病时刻都在寻找机会,随时还有 “杀”回来的可能,仍需生活方式干预,贯彻终身,任重道远!来源:糖尿病之友
【摘要】 妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的糖尿病。GDM不仅可导致严重母婴并发症,而且增加孕妇产后发生2型糖尿病(T2DM)的风险,GDM是2型糖尿病前期,产后随访6-12月34%转变2型糖尿病。GDM发病率逐年增高,全国糖尿病协作组调查结果患病率为6.6%,不良的妊娠结局与血糖水平相关。了解GDM的诊断标准及治疗原则,以期早诊断、早期治疗GDM,尽可能减少糖尿病的并发症,减少围生期及新生儿多种并发症。【关键词】 妊娠糖尿病;诊断; 治疗 妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的糖尿病。1979年世界卫生组织(WHO)将其列为糖尿病的一个独立类型,从定义上讲, GDM包含了一部分妊娠前已有糖尿病,但未曾获得诊断仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。GDM对母儿的影响主要是由于GDM漏诊或确诊晚,得不到满意治疗而导致。GDM可增加妊娠期高血压、羊水过多、自然流产发生率,也增加了巨大儿、胎儿发育异常、胎儿窘迫、死胎、死产发生率。如不及时诊治,产妇及新生儿远期罹患糖尿病的危险性将明显增加。所以及早诊断、正确处理GDM是围产工作者的重要课题。1 GDM 的诊断1. 1 GDM的诊断方法 目前常用的诊断方法分为一步法和两步法。1. 1. 1 一步法 WHO推荐所有妊娠妇女于妊娠24~28周直接采用75g口服糖耐量试验(OGTT) ,采用WHO标准。此法适用于GDM高危人群:①1级亲属有糖尿病病史或妊娠糖尿病(GDM)病史②本人有异常分娩是:不明原因的流产、早产、死胎、死产、畸形或巨大儿分娩史等③年龄≥25岁④肥胖,体重指数≥25kg/m2⑤本次妊娠有尿糖阳性或有糖尿病症状⑥本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、畸形或其他并发症1. 1. 2 两步法 于妊娠24~28周先行50g葡萄糖筛查(50gGCT)(不必禁食) ,如服糖后1h血糖≥7. 8 mmol/ L则进行75 g或100 g OGTT。OGTT的具体方法是妊娠妇女受试前3d正常体力活动,每日饮食中碳水化合物不低于150 g,禁食8~12 h 以上,口服75 g或100 g葡萄糖(溶于400 ml水中, 5 min服完,从饮糖水第一口起计算时间) ,分别在空腹及服糖后1, 2, 3 h 抽取静脉血,用葡萄糖氧化酶法测血糖值。1. 2 GDM的OGTT诊断标准1. 2. 1 诊断标准 GDM的OGTT诊断标准仍不统一(表1) 。表1 OGTT不同的GDM诊断标准方法 葡萄糖量( g) 血样 血糖值(mmol /L) 空腹 1 h 2 h 3 hO′Sullivan 100 全血 5.0 7.8 8.1 7.0NDDG(1979) 100 血浆 5.8 10.6 9.2 8.1ADA (2000) 75 血浆 5.3 10.0 8.6 -ADA (2000) 100 血浆 5.3 10.0 8.6 7.8WHO (1985) 75 血浆 5.5 - 7.8 -Carpenter/Coustan 100 血浆 5.3 10.0 8.6 7.8北京(1993) 75 血浆 5.6 10.3 8.6 6.7 注: NDDG:美国糖尿病资料小组; ADA:美国糖尿病协会;WHO:世界卫生组织 最初的诊断标准是由O′Sullivan 根据752例妊娠妇女的100g OGTT结果计算得出的,采用Somogyi法测定全血血糖。随着检验方法的改进,测血浆血糖取代测全血血糖。美国糖尿病资料小组(NDDG)据此修订了这一标准,自1979年以来未更改。此后葡萄糖氧化酶法取代了Somogyi法,前者特异性检测葡萄糖,减少了其他糖类的干扰,更为准确,是目前国内外普遍采用的血糖检测方法。Carpenter和Coustan提出了另一修订标准,较NDDG标准略低。以上3个标准都为100 gOGTT,受试者2项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。WHO推荐使用75 g OGTT,其血糖标准仅包括空腹及服糖2 h两个时点,受试者任一项血糖结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。美国糖尿病协会(ADA)于2000 年发布的GDM 处理建议,采用100 g或75 g OGTT,二者诊断标准相同,包括空腹、服糖1 h、服糖2 h、服糖3 h 4个时点, 2 项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。1. 2. 2 OGTT诊断标准评价 目前对OGTT诊断标准的评价仍然存在差异。GDM筛查和诊断的最终目的是改善围生儿预后, Sereday等从预测胎儿围生结局的角度对比了ADA和WHO标准,从发生巨大儿这一不良结局来计算试验的敏感性和特异性,发现最佳切点都低于ADA 和WHO所推荐的标准。国外学者对NDDG标准和Carpenter 标准进行比较,发现使用后者使GDM发生率增加50%,血糖水平达Carpenter标准而未达NDDG标准者与正常对照相比,巨大儿、新生儿低血糖及高胰岛素血症发生率较高,剖宫产率亦较高。Racart等对9270例西班牙妊娠妇女的研究发现,按2000年ADA标准诊断GDM较NDDG标准检出率高33. 8% ,不良妊娠结局没有显著差别。而2007年Ferrara等对45 245例血糖仅达到ADA 标准而未达NDDG标准者的GDM孕妇观察发现,其巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症发生风险较正常对照增加,尤其是服糖后1 h血糖超过ADA标准者,与这些不良合并症关系更加密切。Olarinoye等为比较75 g和100 gOGTT检测方法,对248例尼日利亚妊娠妇女进行观察,其中110 例行100 g OGTT (按照NDDG标准) ,138例行75 g OGTT(按照WHO标准) 。结果GDM检出率前者为4. 3% ,后者为11. 6% ,两组巨大儿的发生率100 g NDDG组( 66.7% )高于75 gWHO组( 23.1% ) , 100 g NDDG标准较75 gWHO标准更为严格。1993年北京学者提出的OGTT标准明显低于NDDG标准,因非多中心研究、样本量偏少,而且据此标准诊断出的GDM母儿合并症发生及将来2型糖尿病的发生缺乏前瞻性观察,尚未在全国广泛推行。1. 3 GDM的诊断标准和分级标准1. 3. 1 GDM的诊断标准 符合下述任何一项标准,即可诊断为GDM。目前国内多采用NDDG标准。(1)妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥5. 8 mmol/L。(2) 50 g葡萄糖筛查1 h血糖≥11. 1 mmol/L,空腹血糖≥5. 8 mmol/L。(3)OGTT的标准:WHO 诊断标准:空腹≥5.5 mmol/L或75 g OGTT 2 h≥7. 8 mmol/L,具备一条即诊断GDM。Carpenter和Coustan、ADA或NDDG标准中2 项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM。1项结果达到或超过诊断标准即诊断为妊娠糖耐量减低。1. 3. 2 GDM的分级标准 A1 级:空腹血糖< 5. 8mmol/L,经过饮食控制,餐后2 h 血糖< 6. 7 mmol/L。A1 级GDM孕妇,母儿合并症发生率较低,产后糖代谢异常多能恢复正常;A2 级:经饮食控制,空腹血糖≥5. 8 mmol/L,餐后2 h血糖≥6. 7 mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。 A2 级GDM孕妇,母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率亦增加。2 GDM 的治疗2. 1 饮食治疗 饮食治疗是GDM最主要和最有效的治疗方法。饮食治疗是在不引起孕妇产生饥饿性酮体,保证胎儿正常生长发育的前提下,严格限制碳水化合物的摄入量,使之不引起餐后高血糖。临床研究证实,孕期控制过剩热量的摄入可使GDM患者及其胎儿有较好的预后。 Sunsanecvithayakul等研究了300例GDM患者经3 d集中加强的饮食营养疗法治疗后的效果,发现1 /3的患者能避免使用胰岛素治疗,仅有42%治疗失败的患者需要胰岛素治疗,其余部分患者通过长期的饮食营养疗法治疗后,也能减少胰岛素的剂量。因此提出确诊后的GDM患者应该首先单独采用集中加强的饮食营养疗法治疗, 而不是最初就使用胰岛素治疗。ADA建议GDM患者将饮食中的脂肪减至总热量的30%,碳水化合物限制在35% ~40%,提高膳食可溶性纤维含量, 减少单糖及食盐摄入。Gillen 和Tap sell推荐GDM患者多食含有不饱和脂肪酸的食物,因为通过比较那些摄取低脂肪食物的GDM患者与摄取多量不饱和脂肪酸的GDM患者体内的脂肪酸结构,发现后者体内脂肪酸结构更合理,这将有效降低GDM患者以后发展成2型糖尿病和发生心血管疾病的危险。按孕前标准理想体重(DBW)计算每天所需的总热卡值,即妊娠早期为DBW ×(25~35 kcal/ kg) ;妊娠中期为DBW ×(25~35 kcal/kg + 150 kcal) ;妊娠晚期为DBW ×(25~35 kcal/kg + 350 kcal) ;哺乳期为DBW ×(30~35 kcal/kg + 600 kcal) 。其中碳水化合物需占总热卡值的50% ~60%、蛋白质占15%~20%、脂肪占20% ~30%。DBW 计算方法:身高≤165 cm,DBW = 身高( cm) - 105 cm;身高> 165 cm, DBW =身高( cm) - 100cm。在饮食治疗期间注意监测孕妇体重,肥胖者孕期体重增加8 kg左右,正常体重者孕期体重增加以不超过12. 5kg为宜。孕20周前平均增加3. 5~4 kg,孕后期每周增加0. 3~0. 5 kg为宜。如经饮食控制体重不增加或饥饿,应监测尿糖及尿酮,以排除热量供给不足,重新调整热卡量。另外,还要同时监测胎儿宫内生长情况,用超声测量羊水量及估计胎儿体重,保持胎儿生长曲线在第50百分位数为宜。根据血糖的具体波动情况决定监测血糖的频率,直到血糖控制到满意标准后减少监测血糖的次数。2. 2 运动治疗 GDM的运动治疗已得到广泛关注和认可。妇女孕前和孕期经常保持运动可以减少GDM发生。Weissgerber等指出,适当的运动还可以降低GDM孕妇产后发生2型糖尿病的几率。Artal等研究表明, GDM孕妇的运动治疗可以改善不良妊娠结局,减少巨大儿的发生率。适当运动可以有效改善胰岛素与其受体结合及受体后缺陷,提高胰岛素敏感性及反应性。运动激活胰岛素信号转导途径中的关键效应器磷脂酰肌醇3激酶活性,增加胰岛素受体酪氨酸磷酸化及提高糖原合成酶活性,促进细胞内糖的代谢,可能与减轻妊娠胰岛素抵抗有关。同时,运动具有降糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、降低甘油三酯、低密度脂蛋白及升高高密度脂蛋白等多种有益作用。运动量及运动的种类因人而异。运动量不宜太大,一般使心率保持在120 次/分以内,运动时间不宜太长,一般20~30 min,选择比较有节奏的运动,如散步等。2. 3 胰岛素治疗 经饮食及运动治疗1~2周仍不能使血糖控制到满意,即空腹血糖≥5. 8 mmol/L、夜间血糖≥6. 7 mmol/L 或餐后2 h血糖≥6. 7mmol/L,或控制饮食后出现酮症,增加热量血糖控制又超标者则需行胰岛素治疗。根据胰岛素作用特点,分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素。急需控制血糖,纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素,方法是皮下注射, 30 min后开始降血糖,作用持续5~7 h;病情稳定者可用后两种胰岛素,皮下注射1. 5~2 h后开始降血糖,作用持续12~18h。胰岛素用量个体差异较大,尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始,并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整,力求控制血糖在正常水平。孕早期胰岛素有时需减量。随孕周增加,体内抗胰岛素物质产生增多,胰岛素用量应不断增加,可比非孕期增加50% ~100% ,甚至更高。胰岛素用量高峰时期在孕32~33周,部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。健康妇女每天胰岛素的分泌量为24 U,胰全切后每天胰岛素需要量为40~50 U,因而胰岛素用量约为012~0.7 U / ( kg·d) 。为避免出现低血糖,开始使用时,一般使用上述总量的1 /3~1 /2,不超过2 /3, 2 次/天。由于早餐后血糖升高显著,剂量分配应为早餐前胰岛素总量2 /3或1 /2,午、晚餐前胰岛素总量1 /3或1 /2。胰岛素的用量根据孕期血糖监测结果进行增减, 通常血糖水平每升高1mmol/L,加用胰岛素3~4 U,每次调整后应观察2~3 d再判断疗效。目前很多学者关注速效胰岛素类似物在GDM的应用。速效胰岛素类似物aspart、lisp ro与短效人胰岛素虽均可使GDM患者餐后3 h血糖恢复至基线水平,但速效胰岛素类似物能更好的降低餐后血糖峰值,使3~4 h葡萄糖曲线下总面积小于应用短效胰岛素治疗者,使得胎儿较少暴露于高血糖,减少低血糖事件的发生率。因此理论上讲应用胰岛素类似物治疗GDM患者可能对胎儿更为有利,但其安全性尚需进一步研究。2. 4 口服降糖药物治疗 近期口服降糖药是治疗GDM研究的热点。Homko 和Reece 提出,优降糖(格列本脲) 和二甲双胍可有效替代胰岛素治疗GDM,尚无随机、对照研究显示其有致畸性。Krem2er等对73例饮食营养治疗失败的GDM患者给予优降糖治疗,开始剂量为2. 5 mg/d,最大剂量不超过20 mg/d。结果59例获得满意的血糖控制, 44例每日剂量为7. 5 mg或更低, 11例有巨大儿发生, 8例有相关的轻微不良反应,仅有1 例不能耐受治疗,总体上看约有80%饮食营养治疗失败的GDM患者使用优降糖可获得满意疗效。另有研究发现,优降糖与胰岛素在疗效、妊娠结局方面明显不同,同时得出GDM患者妊娠结局的关键在于血糖水平的控制,而不是药物治疗的模式。Langer等报道证实,应用优降糖治疗的GDM妇女,脐血中均未监测到优降糖,胎儿异常发生率与使用胰岛素相类似,认为优降糖可以成为GDM胰岛素治疗的代替品。二甲双胍虽然可通过胎盘,但目前尚无致畸作用报道。Ramos等回顾性分析了1999-2002年应用优降糖和胰岛素治疗的GDM患者( 584例) ,发现与胰岛素治疗组相比,优降糖组新生儿低血糖的风险增加。由于对口服降糖药的致畸机制和潜在危害尚未明确阐述,因此目前国内临床中不主张在孕期使用口服降糖药控制血糖。2. 5 其他辅助治疗和干预方法 妊娠是妇女特殊的生理阶段,孕妇易情绪紧张,血糖水平波动大,增加了控制血糖的难度。心理调节有助于改善孕妇情绪,减少忧郁,使其积极配合饮食控制及其他治疗,有利于血糖的调节,从而达到减少临床用药的目的。但目前心理治疗的研究尚处于发展阶段,还需要大量的队列性临床研究来证实其治疗作用。Evans等认为对GDM 患者开展健康教育是治疗GDM的重要环节,包括饮食、锻炼、血糖自我监测以及胰岛素自我治疗等,并指出对GDM患者提供成功的健康服务具有广阔的市场, 能产生明显的效益。总之,妊娠期应重视GDM的诊断和治疗,应早期诊断并加强对GDM产妇的血糖监测和控制,采取多种治疗方法,尽可能使孕妇血糖控制在正常范围或接近正常范围,减少围生期并发症的发生。